מסמך זה נכתב עבור הוועדה המיוחדת לפניות ציבור של הכנסת, בראשות ח"כ אורי מקלב, לקראת דיון שכותרתו "פניות ציבור בנושא האפליה במתן טיפולי שיניים לאוכלוסיית המוגבלים בקהילה".
מקור הדיון הוא בפניה של ארגון נכי שיתוק מוחין (אנשי"ם), הקובלים על כך שמרפאות השיניים שמפעיל משרד הרווחה באמצעות אקי"ם, אינן פתוחות לכלל אוכלוסיית בעלי המוגבלות.
במסמך יוצגו הקשיים הייחודיים בהם נתקלים אנשים עם מוגבלות, בכל הנוגע למתן שירותי רפואת שיניים, וכן הפתרונות הניתנים על-ידי גורמים שונים לאוכלוסייה זו.
1. מבוא: בשנת 1994 התקבל חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: החוק), שהגדיר, בין היתר,
אילו טיפולים רפואיים ייכללו ב"סל שירותי הבריאות" שיסופק על-ידי קופות-החולים והמדינה.
שירותי בריאות השן אינם כלולים בסל הבריאות, למעט חריגים מעטים, המפוצלים בין רשויות שונות – משרד הבריאות, קופות-חולים, רשויות מקומיות ועוד.
כך למשל, אחריות קופות-החולים מוגבלת בעיקר לאספקת שירותים דנטאליים לחולים אונקולוגיים (לפני ואחרי הקרנות), לחולים לאחר כריתות נרחבות באזור חלל הפה והלוע,
לילדים בעלי חיך שסוע ולזקוקים לניתוחים אורתוגנטיים (יישור לסתות) עקב הפרעה תפקודית קשה. כמו כן, בחודש יולי 2010 הוכנסו לסל הבריאות שירותי רפואת שיניים מניעתית
ומשמרת לילדים עד גיל 8. השנה צפוי גיל זה לעלות ל-10 שנים. משרד הבריאות, לעומת זאת, אמור לספק שירותי מעקב, הדרכה, בדיקה וטיפול דנטאלי לתלמידים בבתי-הספר.
בפועל ניתנים שירותים אלה, באופן אופציונאלי, על-ידי הרשויות המקומיות הבוחרות לספקם.
ההוצאה הלאומית השוטפת על רפואת שיניים בישראל הסתכמה בשנת 2008 ב-54.3 מיליארדי ש"ח, שהם כ-10% מההוצאה הלאומית השוטפת על בריאות.
כאמור, תחום רפואת השיניים נשאר ברובו מחוץ למסגרת סל הבריאות, והוא מתבסס בעיקר על השוק הפרטי. משקי הבית בישראל מממנים כיום כ-97.5% מההוצאה על בריאות השן.
כ-7% בלבד ממשקי הבית מבוטחים בביטוח שיניים פרטי באמצעות חברת ביטוח.
ההוצאה על ביטוח פרטי מאפיינת בעיקר את בעלי ההכנסה הגבוהה, ומשפרת את מצבם תוך הרחבת הפערים בנגישות לטיפולי שיניים.
דרך נוספת להיות מבוטח בביטוח פרטי היא באמצעות הביטוחים המשלימים של קופות החולים, המעניקים הנחות שונות בטיפולי שיניים.
חשוב לציין כי כ-27% מכלל המבוטחים בקופות החולים בישראל, אינם מבוטחים בביטוח משלים של קופת-חולים.
מנתונים שונים שפורסמו בעבר עולה כי אנשים רבים מוותרים על טיפולי שיניים עקב עלותם הגבוהה, ואי-יכולתם לעמוד בהוצאה.
כך למשל, על-פי סקר הלשכה המרכזית סטטיסטיקה משנת 2003, כ-45% מהזקוקים לטיפולי שיניים מוותרים עליהם, לפחות באופן חלקי, מסיבות כלכליות.
בשנת 2007 חיו בישראל יותר ממיליון וחצי אנשים עם מוגבלות, מתוכם כ-721 אלף מוגדרים כבעלי מוגבלות חמורה.
ההכנסה של אנשים עם מוגבלות נמוכה באופן ניכר מזו של אנשים ללא בעיה בריאותית כרונית.
ההכנסה הממוצעת ברוטו לנפש של אנשים עם מוגבלות חמורה עומדת על כ-63% בלבד מזו של אנשים ללא בעיה בריאותית כרונית.
במקרה של אנשים עם מוגבלות מתונה האחוז המקביל הוא 79%. לאור נתונים אלה, ניתן להניח כי אנשים עם מוגבלות מהווים את אחת האוכלוסיות המתקשות במימון טיפולי שיניים
והנוטות לוותר עליהם בשל מצבן הכלכלי. סל שירותי הבריאות אינו כולל אמנם התייחסות מיוחדת לטיפולי שיניים לאנשים עם מוגבלות, אולם נכלל בו אזכור לכיסוי עלות הרדמה כללית
לצורך טיפולי שיניים במקרים כגון: שיתוק מוחין, תסמונת דאון, חולי נפש וחולי לב המטופלים בנוגדי קרישה.
2. קשיים ייחודיים בשירותי רפואת שיניים לאנשים עם מוגבלות אנשים עם מוגבלות סובלים משכיחות גבוהה של מחלות בחלל הפה. מחלות אלה עלולות להיגרם, בין היתר, מהסיבות הבאות:
קושי בשמירה על היגיינת הפה; קושי פיזי וקוגניטיבי בנגישות לטיפול; הצטברות שאריות מזון בפה עקב פעילות שרירים מופחתת; תזונה לא מאוזנת; מבנה שן פגום;
נפיחות וגודש חניכיים עקב שימוש בתרופות; נטייה לעששת מוגברת כתוצאה מתרופות המכילות סוכר; עיוות במבנה הלסת והסגר; צפיפות שיניים; יובש פה.
רפואת שיניים לאוכלוסייה עם מוגבלות אינה שונה מזו של האוכלוסייה הרגילה, אולם הנגשתה לאוכלוסייה זו מחייבת הכשרה, היערכות, מבנה וצורת הפעלה מיוחדים ומותאמים.
הנגישות הפיזית כוללת אפשרויות גישה למרפאת השיניים כגון: מעליות, רמפות, משקופים רחבים לצורך מעבר כיסאות גלגלים ומנופים להעברת המטופלים לכיסא הטיפול.
בנוסף, חייבת הנגשת הטיפול לכלול התאמות מיוחדות כגון: תאורה מרגיעה, גרייה חושית להפגת מתחים ואמצעי תקשורת מגוונים בהתאמה לסוגי המוגבלות.
אנשים עם מוגבלות עלולים להיתקל בקשיים בהגיעם לקבל טיפולים במרפאות שיניים רגילות. עלות הטיפול במטופל עם צרכים מיוחדים הינה לרוב גבוהה יותר עבור מרפאות השיניים הפרטיות,
כאשר הטיפולים מתומחרים כמו לאוכלוסייה רגילה, בעוד משך הטיפולים באנשים עם מוגבלות עלול לארוך זמן ממושך באופן משמעותי מזמן טיפול באוכלוסייה רגילה,
כתוצאה ממגבלות גופניות הדורשות הפוגות ממושכות במהלך הטיפול, קשיי תקשורת ושיתוף פעולה, תנועות בלתי רצוניות של המטופל וקושי פיזי לבצע את הטיפול.
יתר על כן, בעלי מוגבלות כגון פיגור שכלי, הפרעות התנהגות וחזות חריגה, עלולים להיתקל באי-רצון להעניק להם טיפול, בשל חשש לפגיעה בתדמית המרפאה.
בהמשך, הצורך להתחיל בטיפול שיניים עשוי לדרוש השקעת זמן רב בהסברים, שכנועים, הדגמות ונקיטה בטכניקות ממושכות הדורשות סבלנות וזמן,
כל זאת בנוסף לאמצעים וציוד הדרושים להעברת מוגבלי תנועה לכיסא הטיפול, כגון מנופים שהפעלתם מחייבת ידע וזמן. אחת השיטות הנפוצות להתמודדות עם הקשיים
בטיפולי שיניים לאוכלוסיות עם צרכים מיוחדים, היא באמצעות שימוש בהרדמה כללית, הכלולה כאמור בסל הבריאות עבור אוכלוסיות מיוחדות.
שיטה זו כוללת מספר יתרונות, כגון התגברות על קשיי תקשורת ושיתוף פעולה ואפשרות לבצע מספר רב של טיפולים במהירות, אולם יש בה גם חסרונות רבים הכוללים,
בין היתר, סיכון תמותה בהרדמה כללית, פגיעה בדרכי נשימה ורגישות לחומרי הרדמה, טיפולים אגרסיביים הנובעים מהצורך לסיים טיפולים במהירות, חוסר יצירת קשרי מטפל-מטופל
כמו באוכלוסייה רגילה. טיפול בהרדמה כללית אפשרי רק במרפאות שיניים שיש להן היתר לכך ממשרד הבריאות. על-פי רוב מפנות קופות החולים את המטופלים לבתי-חולים
לשם קבלת טיפולי שיניים הכרוכים בהרדמה כללית.
3. שירותי רפואת שיניים ציבוריים לאנשים עם מוגבלות קיימים גורמים שונים, ציבוריים וקהילתיים, המספקים שירותי רפואת שיניים לאנשים עם מוגבלות.
שירותים אלה ניתנים, בין היתר, על-ידי הגופים הבאים:האגף לטיפול באדם המפגר של משרד הרווחה – האגף מפעיל באמצעות ארגון אקי"ם 14 מרפאות שיניים במעונות ברחבי הארץ.
המרפאות מונגשות לאוכלוסיות מוגבלות, מרוהטות, מאובזרות ומצוידות בהתאמה לצרכים המיוחדים. המרפאות מבצעות את כל סוגי טיפולי השיניים, ומטופלים בהן אנשים עם פיגור שכלי
המוכרים על-ידי האגף וחוסים במוסדות. כמו כן, נענה האגף לבקשות להעניק טיפולי שיניים לחוסים אוטיסטים ולחוסי אגף השיקום של משרד הרווחה. בעלי המוגבלויות שלעיל, החיים בקהילה,
רשאים גם הם לקבל טיפולי שיניים במרפאות האגף, אולם הם נדרשים לשלם עבורם, בכפוף למחירון משרד הבריאות לנזקקים. בעלי מוגבלויות אחרות, כגון שיתוק מוחין ותסמונת דאון,
אינם יכולים לקבל שירות במרפאות אלו. כיום מטופלים במרפאות אלו כ-18,000 מטופלים, מהם כ-6,000 חיים בקהילה והיתר דיירי מעונות.
המרפאות פועלות מתקציב המושתת על "קרן 30%" על-פיה מופרשים למעונות 30% מקצבת הנכות של החוסים, עבור פעילויות פנאי, טיפולי שיניים ורכישות משלימות.
אגף השיקום במשרד הרווחה – האגף מסייע בהפעלת מסגרות שיקום לסובלים מנכויות חושיות וגופניות בגיל הרך, ילדים (איתור וטיפול), נוער ובוגרים (תעסוקה) בכל מגוון תחומי החיים.
האגף מפעיל 3 מרפאות שיניים ייחודיות לאוכלוסייה זו, הממוקמות במעונות ומעניקות שירותים לדיירי המעונות המתגוררים בהם. מרפאות אלה פועלות גם הן מתקציב המושתת על קרן 30%.
השירות לרווחת הפרט והמשפחה במשרד הרווחה – אוכלוסייה נזקקת רשאית לפנות למחלקה לשירותים חברתיים ברשות המקומית בבקשה לקבלת סיוע לטיפול שיניים.
השירות ניתן במרפאות קהילתיות, ציבוריות ופרטיות, לכל אדם הזקוק לסעד מחמת גילו, מצב בריאותו, ליקויו הנפשי או הגופני או מסיבות אחרות, על-פי אמות המידה
של המחלקה לשירותים חברתיים בכל רשות מקומית. השירות אינו כולל התייחסות נפרדת לאוכלוסיית בעלי המוגבלויות, אולם אלה עשויים להיות זכאים לקבלת טיפולי שיניים,
בכפוף לעמידה בקריטריונים של המחלקות לשירותים חברתיים. על-פי משרד הבריאות, אין במרפאות אלה תשתית ייעודית לבעלי מוגבלויות.
עלות הטיפולים במסגרת זו היא על-פי מחירון משרד הבריאות לנזקקים. בשנת 2009 טופלו במסגרת זו 48,813 מטופלים, וכ-92% מהטיפולים בוצעו במרפאות שיניים ציבוריות.
בית איזי שפירא – מרפאת השיניים בבית איזי שפירא ברעננה מספקת מענה למטופלים עם צרכים מיוחדים שאין באפשרותם לקבל טיפולי שיניים במרפאות רגילות.
המרפאה מבצעת את כל סוגי טיפולי השיניים והשירות בה ניתן על-ידי צוות קבוע העובד במרפאה למעלה מעשר שנים ועל-ידי מומחים בתחומים שונים,
המוזמנים לטפל בהתנדבות באוכלוסייה בהתאם לצורך. השירות במרפאה ניתן לכל אוכלוסיית בעלי המוגבלויות:
שיתוק מוחין, נכויות פיזיות, אוטיזם, פיגור שכלי, חולי נפש, חרשים, עיוורים וכל סוגי התסמונות.
הטיפול מוענק לכלל אוכלוסיית בעלי המוגבלויות ברחבי המדינה, בכל הגילאים, ללא הבחנה של יכולת כלכלית, אך בדגש על אוכלוסיות שאינן יכולות לקבל טיפול במרפאות רגילות.
בשנה האחרונה טופלו במרפאה כ-1,000 מטופלים (כ-2,300 מטופלים ב-5 השנים האחרונות), בנוסף מבוצעות מידי שנה כ-1,000 בדיקות לילדים במסגרות חינוך בקהילה.
הטיפול במרפאה כרוך בתשלום, בכפוף למחירון משרד הבריאות לנזקקים, או על-פי קריטריונים של קופות-החולים.
4. סיכום הדיון בסוגיית שירותי רפואת שיניים לאנשים עם מוגבלות הינו חלק מדיון רחב יותר הנוגע להכללת רפואת השיניים בסל שירותי הבריאות הממלכתי.
טיפולי בריאות השן אינם כלולים בסל הבריאות, למעט חריגים מעטים. לאחרונה החלה מגמה של הכללת טיפולי שיניים מניעתיים ומשמרים לילדים, תוך העלאה הדרגתית של גיל הזכאות.
אנשים עם מוגבלויות אינם זכאים לקבלת טיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות, למעט כיסוי עלות ההרדמה הכללית.
אי-הכללת רפואת השיניים בסל הבריאות, הביאה לכך שגורמים שונים, בעיקר משרד הרווחה, נאלצו ליצור פתרונות נקודתיים על-מנת לספק מענה לאוכלוסיות חלשות,
ובכללן אוכלוסיית בעלי המוגבלות. יחד עם זאת, פתרונות אלו מספקים מענה חלקי בלבד והם אינם מסוגלים לספק מענה לכלל האנשים עם מוגבלות.
בנוסף, היעדר מדיניות ממלכתית בנושא רפואת השיניים הביאה לכך שמערכת רפואת השיניים הפרטית אינה מונגשת לאוכלוסיית בעלי המוגבלויות, כפי שהוצג בפרק 2 במסמך.
